Aanvraagformulier Kinderhulp

FORMULIER: AANVRAAG NATIONAAL FONDS KINDERHULP

Gegevens aanvragende instantie

Alleen een hulpverlener die voorkomt in het onderstaande pulldownmenu kan een aanvraag doen.

Vertrouwelijk

Alleen volledig ingevulde formulieren, ingediend door een professionele hulp- of dienstverlener worden in behandeling genomen. Meer informatie vindt u hier: uitleg van de aanvraagprocedure.

> Download hier de uitleg over de aanvraagprocedure.
> Download hier een format van de motivatiebrief.

bemiddelende instantie

is er een huisbezoek gebracht?

contactpersoon

telefoonnummer

e-mail

FORMULIER: AANVRAAG NATIONAAL FONDS KINDERHULP

Vertrouwelijk

Alleen volledig ingevulde formulieren, ingediend door een professionele hulp- of dienstverlener worden in behandeling genomen. Meer informatie vindt u hier: uitleg van de aanvraagprocedure.

Gegevens cliënt

Vul hieronder de gegevens van uw cliënt in.

achternaam

voorletters

voornamen

geslacht

straatnaam

huisnummer

postcode

plaats

geboortedatum dd-mm-jjjj

gezinssamenstelling

aantal kinderen

Gegevens partner

Vul hieronder de gegevens van de partner van uw cliënt in. Als uw cliënt geen partner heeft, dan laat u de vakjes leeg.

achternaam

voorletters

voornamen

geslacht

geboortedatum dd-mm-jjjj

FORMULIER: AANVRAAG NATIONAAL FONDS KINDERHULP

Inwonende kinderen

Kind(eren) waarvoor u aanvraagt. Indien u meer dan 5 kinderen heeft, kunt u deze vermelden in het opmerkingenveld.

geslacht

voornaam

achternaam

geslacht

voornaam

achternaam

geslacht

voornaam

achternaam

geslacht

voornaam

achternaam

geslacht

voornaam

achternaam

Bijzonderheden

FORMULIER: AANVRAAG NATIONAAL FONDS KINDERHULP

Gegevens aanvraag

Vertrouwelijk

Alleen volledig ingevulde formulieren, ingediend door een professionele hulp- of dienstverlener worden in behandeling genomen. Meer informatie vindt u hier: uitleg van de aanvraagprocedure.

Korte weergave van de directe aanleiding voor de aanvraag. Voor het Nationaal Fonds Kinderhulp is een aparte motivatie (-brief) nodig. De kunt u hieronder uploaden)

verzoek voor

gewenst bedrag

Bankrekening (iban) van de leverancier

ten name van

> Download hier de uitleg over de aanvraagprocedure.
> Download hier een format van de motivatiebrief.

Sociale rapportage en/of motivatiebrief (.doc/.docx/.pdf/.jpg) Zie uitleg aanvraagprocedure.

Eventueel een opgave of specificatie van de gevraagde kosten (.doc/.docx/.pdf/.jpg)

FORMULIER: AANVRAAG NATIONAAL FONDS KINDERHULP

Inkomsten/uitgaven

voor kinderen tot 12 jaar hanteren wij een inkomen lager dan 110% van het minimuminkomen *
Bij kinderen van 12 tot 18 jaar geldt een inkomen van ten hoogste 130% .
Bij ouders die in een Schuldregeling of Schuldsanering (WSNP) zitten, kunnen we sowieso bijdragen!

*inkomensnorm

Alleenstaande ouder

4 – 12 jaar →

12 – 18 jaar →

110% →

130% →

€ 1.071,70

€ 1.266,55

Echtpaar

4 – 12 jaar →

12 – 18 jaar →

110% →

130% →

€ 1.531,00

€ 1.809,35

soort inkomsten

Inkomsten uit arbeid

Uitkering

hoogte inkomen (netto)

(eventuele verdere toelichting kunt u kwijt in de sociale rapportage aan die u aan het einde van dit formulier moet invullen)

Indien schulden

aflossingen

hoogte schulden

is er sprake van schuldhulpverlening of WSNP?

Overige bronnen

zijn er spaargelden o.i.d.?

bedrag:

is er bijzondere bijstand voor de gevraagde kosten aangevraagd?

zijn er andere fondsen aangeschreven?

zo ja, welk fonds?

waarvoor

eventuele toelichting op de financiële situatie

FORMULIER: AANVRAAG NATIONAAL FONDS KINDERHULP

Akkoordverklaring

Ik verklaar dat de cliënt er zich volledig van bewust is dat de meegestuurde gegevens vallen binnen het kader van de Wet Bescherming Persoonsgegevens en dat zij worden opgenomen in de (eigen) administratie van Stichting Noodfonds Zwolle. Stichting Noodfonds heeft een account bij het Nationaal Fonds Kinderhulp.

Tevens dat cliënt Stichting Noodfonds Zwolle machtigt, indien en voor zover relevant voor de behandeling van de aanvraag, aan derden gegevens te vragen en/of te verstrekken en/of de aanvraag in zijn geheel aan een of meerdere fondsen ter honorering voor te leggen.

Voor akkoord

Akkoordverklaring

Ik ga akkoord met het feit dat de onderbouwing en toelichting van de aanvraag volledig naar waarheid is ingevuld.

Voor akkoord

Bevestig

Bedankt voor uw aanvraag via het Kindloket.

Er wordt zo spoedig mogelijk contact opgenomen. Uw aanvraag wordt verstuurd naar het bureau van het kindloket. Om veiligheidsredenen ontvangt u geen rechtstreekse kopie of een automatische mail, maar u mag er van uitgaan dat wij z.s.m. reageren op uw aanvraag. Desgewenst kunt u mailen naar kindloket@zwolle.nl.